Category: Samfunnsmedisin

GR: Syk eller frisk?

Hva er sykdom? Hva er helse?
Hvorfor valgte du å bli ernæringsfysiolog/lege/tannlege? Hva mener du er ernæringsfysiologens/legens/tannlegens viktigste oppgave?

Hvordan ville dere definere helse? Verdens helseorganisasjon (WHO) definerer helse som en tilstand av fullstendig psykisk, fysisk, sosialt og åndelig velvære. Hva synes du om denne definisjonen? Hva er fordeler og ulemper med en slik definisjon?

  • Fordeler
    Veldig inkluderende (bred) definisjon
  • Ulemper
    Ingen er “friske”
    Hvordan definerer vi åndelig velvære?
    En bred definisjon er ikke alltid bra: hvordan skal vi avgrense det?
  1. Er følgende tilstander sykdom?
    1. Skallethet
      Det kan være et symptom, men ikke i seg selv en sykdom. Å være skallet kan ha konsekvenser for “åndelig velvære”
    2. Hjerteinfarkt
      Ja.
    3. Sukkersyke (diabetes)
      Ja.
    4. Høyt blodtrykk
      Det kan være en sykdom avhengig av alvorlighetsgrad.
    5. Tuberkulose
      Ja.
    6. Seksuell dysfunksjon (impotens)
      Selv om det riktignok kan være en naturlig konsekvens av alderdom er det vel en sykdom.
    7. Store bryster
      Nei.
    8. Utbrenthet
      Nei.
    9. Røyking
      Nei.
    10. Graviditet
      Nei.
    11. Hodepine
      Det kan være et symptom, men er ikke i seg selv en sykdom.
    12. Ryggsmerter
      Det kan være et symptom, men er ikke i seg selv en sykdom.
    13. Karies
      Ja.

Om vi bruker WHOs definisjon på helse og ser på sykdom som fravær av dette går det egentlig an å påstå at alle lidelsene ovenfor er sykdommer. Til tross for at mange har prøvd, finnes det ingen definisjon av sykdom som alle kan enes om.

Eksempler på definisjoner

    1. Sykdom er fravær av helse
    2. Sykdom er avvik fra en statistisk norm
    3. Sykdom er avvik fra kroppens normale biologiske funksjon
    4. Sykdom finnes bare når man kan påvise en spesifikk årsak
    5. Sykdom oppstår når pasienten lider

Velg tre tilstander fra oppgave 3 og diskuter med utgangspunkt i disse hvilke konsekvenser det ville få for a) pasientene, b) legene, c) samfunnet dersom den aktuelle tilstanden blir definert som sykdom.

  • Skallethet
    a: ikke så mye, kanskje mer stigmatisering (uattraktivt)
    b: flere skallethetsrelaterte henvisninger
    c: større investeringer i skallethetskurer, substitutter (parykk) o.l.
  • Utbrenthet
    a: legitimering av tilstanden, bedre arbeidsvilkår?
    b: flere henvisninger relatert til utbrenthet
    c: lykkeligere populasjon
  • Graviditet
    a: ikke så mye
    b: ikke så mye
    c: ikke så mye, kanskje mer fokus på å finne alternativer (f.eks. kunstig livmor)
    Fordi graviditet er nødvendig for å skape liv

På forelesningen hørte du om forskjellen mellom de engelske uttrykkene Illness, Disease og Sickness. Hva betyr disse begrepene? Hvorfor skal man forsøke å skille på disse ulike dimensjonene av sykdom? Ta for dere noen av tilstandene ovenfor og diskuter dem i forhold til disse tre begrepene.

  • Illness
    Pasientens opplevelse
  • Disease
    Legens opplevelse
  • Sickness
    Samfunnets opplevelse

Det er lettere å drøfte en sykdom når vi setter ord på de ulike dimensjonene. En “illness” innebærer andre temaer enn “disease” selv om begge begreper er derivert av en felles lidelse. Når vi snakker om illness er vi mer opptatt av hvordan pasienter opplever sykdommen. Hvordan påvirker f.eks. skallethet en persons indre liv? Legen er mer opptatt av å undersøke skallethet som lidelse og hvordan behandle den (disease). En sickness er lidelsens konsekvenser for samfunnet (hvem som er syke usw.).

Hva vil du spørre pasienten om?
Hva kommer du med i dag?

Vil du si at Roger har en sykdom? Begrunn svaret
Med kolesterolnivå på 6 og BMI på 27 er Roger lett overvektig med lett forhøyet kolesterolnivå. Nei.

Kan sykdom foreligge uten symptomer/plager?
Det kommer an på hvilken definisjon av sykdom vi bruker. HIV pleier ikke å merkes før lenge etter opprinnelig infeksjon.

Gi eksempler på tilfeller hvor pasienter utredes eller behandles uten at det nødvendigvis foreligger plagsomme symptomer, eller der diagnostikk og behandling i mange tilfeller er av liten nytte.
Høyt blodtrykk. Fjerne prostata hos en 90 år gammel mann.

Hva betyr «helseparadokset», «medikalisering», «risikofokusering», «for-sikkerhets-skyld- medisin», «overdiagnostikk/overbehandling» «helseangst» og «lært hjelpeløshet»?

  • Helseparadokset
    At etterspørselen for helsetjenester ikke har sunket til tross for at vi har bedre helse enn noen gang før.
  • Medikalisering
    At menneskelige tilstander i større grad blir kategorisert som medisinske. Medikaliseringen sees ofte på som et negativt fenomen. Den fremmer b.la. farmasøytisk invasjon (en pille-for-alt-som-er-ille-kultur), diagnostisk imperialisme (sykeliggjør naturlige kroppsvariasjoner og vanlige livsvansker), og preventivt stigma (påfører mennesker skyld og skam når de ikke følger helsebudene).
  • Risikofokusering
    At vi i større grad ser på risikoer for sykdommer framfor diagnosen selv.
  • For-sikkerhets-skyld-medisin
    At vi gjennomgår en behandling “bare for sikkerhetsskyld” For fastlegen kan det være lettere å gi en masete pasient en behandling de egentlig ikke behøver framfor å måtte håndtere en vanskelig situasjon.
  • Overdiagnostikk/overbehandling
    At flere og flere blir behandlet for tilstander de strengt tatt ikke behøver.
  • Helseangst
    At pasienten er redd for sykdom.
  • Lært hjelpeløshet
    At pasienten spiller en passiv rolle i sitt eget liv fordi de tidligere har opplevd at deres handlinger ikke har hatt betydning.

Hva påvirker våre forestillinger om sykt og friskt?
Andre mennesker (en slags “norm” i samfunnet: media, profesjonelle helsearbeidere, politikere, usw.).

Hvordan påvirker våre forestillinger om sykt og friskt samfunnets bruk av helsetjenester og forholdet mellom lege og pasient?
Hva slags atferd som betegnes som sykt og friskt er med på å styre befolkningens handlinger og ressursfordeling. Om f.eks. terskelen for å ha “høyt blodtrykk” senkes vil flere oppsøke legen.

Hva kan være uheldige konsekvenser av overbehandling?
Overbruk av antibiotika kan bidra til flere antibiotikaresistente infeksjoner. Overbehandling tar ressurser fra et helsevesen som allerede sliter med lange køer. En fare når terskelen for behandling blir lav er at behandlingens alvorlighet nedspilles. Det er ikke alltid at en behandling kun har gode utspill.

Kan dere komme på noen dagsaktuelle saker som illustrerer medikalisering i samfunnet?
ADHD, alkoholisme, impotens, menopausen usw. Menneskets naturlige tilstander blir gjort om til medisinske utfordringer.

Foreleser: Øyvind Næss

Ressurser
Oppgaver

Mål for forekomst av helse, sykdom og død

Kvantitativ forskning: statistikk (kvantifiserer atferd usw. sånn at vi kan finne trender)
Kvalitativ forskning: finne komplekse mekanismer om mennesket: “ok, dette finnes i befolkningen, men vi kan ikke si noe om omfanget.”

Kvalitativ forskning er utforskende, mens kvantitativ forskning er konkluderende. I kvalitativ forskning studerer vi små grupper for å få forståelse for selve tilstanden, mens i kvantitativ forskning bruker vi større utvalg for å finne trender som kan gjelde for hele populasjonen.

Begreper

  • Målpopulasjon
  • Utvalg / Studiepopulasjon
  • Typer utvalg:
    Enkelt, tilfeldig utvalg: trekke tilfeldig fra en populasjon
    Stratifisert utvalg: deler populasjonen i ulike strata og velger et utvalg hvor strataen vi er interessert i er overrepresentert (disproporsjonalt) – lettere å sammenligne
    Systematisk utvalg: velger utvalg basert på et tilfeldig utgangspunkt og et bestemt intervall mellom de følgende punktene (f.eks. hver sjette person)
    Klyngeutvalg (cluster): deler populasjonen i ulike klynger som vi så tar et enkelt, tilfeldig utvalg av
  • Punktprevalens
    Prevalensen ved testen
  • Periodeprevalens
    Prevalensen i en gitt periode
  • Livstidsprevalensen
    Prevalensen i løpet av en levetid
  • Insidens
    Følge de som ikke allerede er eksponerte og se hvor mange som blir det i løpet av en gitt periode
  • Kumulativ insidens (insidensandel)
    Andel som opplever en hendelse i løpet av en gitt periode (brukes b.la. til å sammenligne operasjoner)
  • Insidensrate
    Insidens (antall eksponerte) / Persontid (incidence time), samlede personår (f.eks. 100 personer i 10 år = 1000 personår). F.eks. følger 250 operasjonspasienter over 2 år. Etter 1 år måtte 50 reopereres. Insidensrate = 50 / (200 * 2 + 50 * 1) = 50 / 450 = 1/9. Vi presenterer insidensraten ofte “per 100” eller “per 1000” personår.

Vi ser at forekomsten av diabetes øker.
Mulige forklaringer:
Folk lever lengre med diabetes. Insidensen av diabetes type 2 øker når vi blir endre. Vi får flere eldre. Dødsraten er lavere enn den økende insidensen. Diagnostiseringen er bedre og flere med diabetes blir fanget opp.

Dødelighetsmål

  • Mødredødelighet (MMR)
    I Norge: ~7/100 000 (dødsfall under svangerskap)
  • Spedbarnsdødelighet (IMR)
    I Norge: ~3/1000
    Gått ned jevnt og trutt helt til 30 år siden. Etter det har dødeligheten holdt seg stabil.
  • Under-fem-år-dødelighet (U5MR)
    Barn under fem år som dør i løpet av ett kalenderår

Dødelighetsmålene er gode indikatorer på helsevesenet i et land. Mødredødeligheten er assosiert med kvinnenes status (sosioøkonomiske tilstander, ernæring usw.). 

Forventet levealder

Den forventede levealderen er den som gjelder ved fødselen. Da forutsettes det at dødeligheten holder seg stabil (i praksis varierer den).

Diagnostiske tester
Hvorfor har vi diagnostiske tester?

  • Legen ønsker å stille en diagnose, men er på forhånd usikker
  • Gi pasienten et svar
  • Legen forsøke å finne den beste behandlingen

Mer kunnskap fører til bedre tester og dermed bedre behandling. Tuberkulose kan ikke finnes i spyttprøver. Leger på den tiden måtte da finne på en ny test.

Krav for nye tester:

  1. Validitet
    Om testen måler det den faktisk skal
  2. Reliabilitet / Troverdighet
    Graden av testens stabilitet / reproduserbarhet. At testen skal vise samme resultat om den gjentas under samme forhold.

PPV og NPV betyr i praksis at vi ikke vil få noe godt svar om vi tar en blindtest på en dårlig prøve. Det er sikrere å ta en test på legekontor da legen 1) har flere tegn å se på, 2) kan sammenligne prøven med en gruppe som har større prevalens. Spesialister behandler en veldig spesifikk pasientgruppe med mye høyere prevalens enn ellers i populasjonen (dermed høyere PPV). 

Forelesere: Haakon E Meyer, Espen Bjertness

Ressurser
Presentasjon
Oppgaver

Medisinsk humaniora

Hvorfor er det viktig å lese kunst?
Kunst fungerer som supplerende kunnskap om menneskets indre dimensjoner. Vi er opptatte av ikke bare rent kliniske tilstander, men også mennesket bak. Menneskets følelser gjenspeiles i kunsten og gir oss innblikk i hvordan vi (hmm) og andre tenker. Litteraturen gir oss forståelse om hvordan det er å være pasient / syk. 

Hvordan litteraturen beskriver det å være lege
Popkulturen bidrar kanskje til et urealistisk bilde av leger. I nyere tid har media blitt flinkere til å vise at leger også er mennesker. 

Hvorfor er død og fordervelse omtalt så mye?

  • Det er noe alle har et forhold til
  • Mystikken rundt det

Relevante serier:
House M.D, Gray’s Anatomy, The Bucket List, Gjøkeredet

Forskjellen på en dyktig og dårlig lege kan ofte bare være kommunikasjon.

Foreleser: Anne Olaug Olsen

Ressurser
Oppgaver
Utdrag
Litteratur

Medikalisering og overbehandling

Hovedsakelig det samme som i presentasjonen.

Sykdom er ikke noe som er umiddelbar i tid. Det vil si at en sykdom kan ligge i fremtiden i form av prognoser. Medisin beskriver egentlig årsaken som forårsaker sykdom men som ikke i seg selv er sykdom.

Blodtrykksmedisin – behandler vi sykdom eller risiko for sykdom?

Ulike tolkninger av sykdom:

  • Som biostatistisk norm
    Hvordan tilstanden er for den gjennomsnittlige. Sykdom defineres da som avvik fra “normen” (Men) Mennesker har variasjoner, altså indre avvik som ikke nødvendigvis er sykdom. Vi vet altså ikke helt hva “helse” er.
  • Helse som ideal
    Evnen til å oppnå våre mål og leve som vi ønsker. Når livet er bra går kroppen “stille”

I dag er medisin blitt mye mer pasientsentrert. Det er pasientens egen opplevelse av diagnosen som ofte innskrenker behandlingen. Hva er sykdom? Svaret avhenger altså av pasienten. For pasienten har opplevelsen av en sykdom holdt seg relativt statisk (lungebetennelse “føles” likt som for 100 år siden). For legen har lungebetennelse som diagnose imidlertid gjennomgått store endringer. Det er samfunnet som bestemmer hvem som er syk og hva sykdom skal være.

Medikalisering
Hva ligger i begrepet?

  1. Bruke medisinsk språk for å beskrive et problem
  2. Behandle noe med medisinske inngrep

Ikke hvem som helst kan kalle seg en lege. Legekompetansen er høy og godt beskyttet. Hvor mye makt har en lege? Det er ikke gitt at en lege skal bestemme om en skal få uføretrygd eller ikke. 

Hvorfor medikalisering?
Medikalisering kan være fullstendig eller begrenset. Med begrenset medikalisering menes da at et medisinsk inngrep bare er et av mange alternative behandlinger. 

Hvem driver med medikalisering?
Illich kritiserte at legene på hans tid hadde fått for mye makt. Det er ikke bare leger som fremdriver medikaliseringen av samfunnet, men også industri og pasienter. Folk ønsker å bli behandlet medisinsk. Er medikalisering et onde?

Overdiagnostisering
I dag er det for mye medisin som er for lett tilgjengelig og lite regulert. Det hender stadig at pasienter behandles for noe som ikke trengs å behandles. Pasienten får ingen gevinst av behandlingen. Legens oppgave er ikke å behandle pasienten, men ta vare på dem. “Er det i pasientens beste interesser å behandle dette?”

Hvorfor skjer det?

  • Terskelen for å behandle har blitt lavere
    Det er så lett å behandle.
  • Feildiagnostisering
    Det har skjedd utvidelser av sykdomsdefinisjoner som ikke alltid gjenspeiler virkeligheten (f.eks. hva “høyt” blodtrykk er). For mange er det så lettvint å behandle at mange bare gjør det for “sikkerhetens skyld” Legen kan også føle seg tryggere mtp. pasientklager usw. om de ikke gjør det. Overdiagnostiseringen fører til merkelapper som i seg selv kan føre til lidelser som sykdomsangst. Pasienten blir skremt av legen og blir syk av å få merkelapp på seg.

§1 i legenes etiske reglement:
“En lege skal verne menneskets helse. Legen skal helbrede, lindre og trøste. Legen skal hjelpe syke til å gjenvinne sin helse og friske til å bevare den.”

Til fredag: gruppeoppgave

Viktig
Biomedisinsk nivå: Disease
Individnivå: Illness
Samfunnsnivå: Sickness

Foreleser: Christoph Gradmann

Ressurser
Presentasjon
Utdrag
Oppgaver