Tag: pasient

Acidose

Prosedyre ved opptak av pasienter:

  1. Dele pasientgruppen
    Ser pasienten dårlig ut? Viktig å utelukke alle umiddelbart livstruende tilstander og kjøpe tid
  2. Komatøse pasienter under 40 år
    Vanligvis regnet forgiftet til det motsatte er bevist
  3. Komatøse pasienter over 40 år
    Mange årsaksmuligheter

Tungpustenhet (dyspnoe) er noe mange lekfolk tenker at har noe med hjertet og lunger å gjøre: dette er sant! Hvordan kompenserer kroppen ved metabolsk acidose? Jo, nemlig ved å øke ventilasjonen. En blodprøve (blodgass) er tilstrekkelig for å skille mellom metabolske og hjerte-lunge-sykdommer. Ved sepsis er hyperventilasjon et fremtredende symptom.

pH kommer av latin og står for pndus Hydrogenii eller potentia Hydrogenii. Verdiene vises på en logarytmisk skala.

Når vi snakker om metabolsk acidose snakker vi ofte om et aniongap (AG). AG = (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3-). En vanlig feilkilde ved testing av acidose er dannelsen av laktat ved romtemperatur. Det er derfor viktig å holde prøven avkjølt.

Under normale forhold vil metabolismen produsere store mengder CO2. Mesteparten går ut som flyktig syre (ut med pusten), ~15 000 mmol i døgnet. Den ikke-flyktige syren må skilles ut med urinen. Ved en nyresvikt vil ikke kroppen klare å deponere de ikke-flyktige syrene, noe som fører til metabolsk acidose. En normalfungerende nyre kan motvirke acidose ved å reabsorbere bikarbonat eller skille ut flere H+-ioner.

Glykolysen blir en anaerob prosess ved sirkulasjonssvikt (for lite oksygen). Da vil hvert glukosemolekyl gi 2 ATP i stedet for ~30-32 ATP. Et biprodukt av den anaerobe prosessen er dannelsen av melkesyre (laktat). Laktacidose er den hyppigste formen for metabolsk acidose.

Årsaker til acidose:

  • Økt produksjon av ikke-flyktige organiske syrer
  • Laktacidose
  • Diabetisk ketoacidose
  • Forgiftning
  • Nedsatt utskilling av ikke-flyktige organiske syrer
    Nyresvikt
  • Diare
  • Overbehandling med NaCl IV (intravenøs)
    Skyldes at for mye klor i saltvannet forskyver syre-base-balansen i blodet
  • Alkoholer
    Mange alkoholer gir svær metabolsk acidose. Etanol gir doping, men ikke andre farlige biprodukter. Etanol har større affinitet til alkoholdehydrogenase enn metanol og fungerer som en konkurrerende inhibitor. Så lenge etanol er til stede blokkeres / sakkes nedbrytningen av andre alkoholer. Ny motgift, fomepizol, inhiberer enzymer direkte og er mer effektivt enn etanolbehandling (også mer praktisk). Terapeutisk konsentrasjon av etanol er nådd ved rundt ~1 promille. Eliminasjonen går tregt (over en uke). Er det praktisk å la en pasient ha ~1 promille i over en uke?

Det er hele tiden balanse mellom an- og kationer i kroppen. Vi har mest av Na+ (kation) og Cl- (anion). Det er et invers forhold mellom klorid og bikarbonat. Mister vi klorid, stiger bikarbonatkonsentrasjonen.

Oksalsyre bindes til kalsium og danner urinkrystaller: kalsiumoksalatkrystaller. Vi kan studere krystallene (enten formet som (baksiden av) konvolutter eller nåler).

Raske spørsmål:

  • Hvor effektiv er en dialysebehandling? Veldig effekti.
  • Hvorfor er det så høy konsentrasjon av metanol når pasienten først er forgiftet? Jo, fordi man tror det er vanlig sprit, men man blir ikke beruset. Da er det naturlig å drikke mer.
  • Hvor lang tid tar det å skille ut metanolen?
    5 halvveringstider. Motgiften er treg fordi metabolismen er blokkert. Dialysen er uavhengig av metabolismen og er derfor en mer effektiv behandling.

Det går ikke an å konkludere med en diagnose bare ved å se på metabolsk acidose (pg.a. så mange muligheter). Bruk sjekkliste. Last ned appen “mymedicalbooks” og finn fram til metodeboken der (gratis).

Foreleser: Dag Jacobsen

Ressurser
Presentasjon

Kommunikasjon

Vi må huske på at vi har taushetsplikt.

Tilbakemeldinger fra praksis

  • Noen føler seg litt nesevise.
    Vi er jo ikke ennå “ekte” leger.
    Det føles som om jeg trenger meg inn et sted jeg ikke egentlig har rett til.
    Svar
    Dere er ikke “ekte leger”, men dere er “ekte medisinerstudenter”
    Det er en viktig del av læringen for at dere senere skal kunne bli gode leger.
    Ikke tenk på at dere er nesevise, men at dere har en grunn til å være i rollen.
  • Hvordan håndtere pasienter som snakker sakte eller fort?
  • Hvordan håndtere pårørende?
    Kanskje prøve med: “Nå vil jeg gjerne høre hvordan moren din har det.” Da unngår man å snakke over hodet på pasienten.
  • Er det mulig å få mer tid med pasienten?
    Legen kan be om det (sette opp dobbelttime), men ikke pasienten selv.
  • Hvordan håndtere det å være legen til en venn?
    Det er viktig å holde seg profesjonell, men når det er sagt hjelper et godt forhold til pasienten med å (blant mye annet) avdekke psykososiale omstendigheter. Det er viktig å tilpasse seg etter pasienten.
  • Hvordan er det med å være etter skjema?
    Det er individuelt, men stort sett er det lurt å holde seg til tiden. Hvert minutt ekstra går utover den neste pasienten som venter. Små forsinkelser her og der kan bli mye ettersom dagen går.
  • Skal man trøste pasienten?
    Legens oppgave omfatter også til en viss grad å ivareta pasientens indre liv. Det er naturlig å trøste dem dersom det behøves, men vær realistisk. Ikke lov noe du ikke kan og tenk konstruktivt på situasjonen.

Visdomsord fra gruppeleder

  • Teknikk for å avbryte:
    “Kan vi gå tilbake litt? Jeg vil gjerne spørre mer om […]”
  • Det er viktig å skape tillit og framstå kompetent, men ikke lat som om du vet noe du ikke gjør.
  • Alltid vis respekt for det pasienten sier.
    En situasjon kan være verre enn den ser ut.
  • Spør pasienten om de har noen å snakke med.
  • Ta deg selv nok på alvor til å si ifra dersom du finner ut av noe som ikke er greit.
  • Prøv å se situasjonen fra pasientens side.

Foreleser: Karin Rø

Fastlegens oppgaver

En historie fra Karasjok
Da foreleser var yngre, jobbet hun en periode i Karasjok. Der var det altså i tillegg til henne en turnus og en arbeidende lege. Alle startet samtidig. De lærte da gjennom å jobbe. Foreleser jobber nå i Akersgata. Medisinstudenter i Tromsø får tilbud om å ta to år i Karasjok.

Moral ved historien: du kan slette studentlånet ved å bo og jobbe i Karasjok.

De tre store medisinske fagområdene er

  • Allmennmedisin
  • Kirurgiske fag
  • Indremedisin

(Og andre mindre spesialiteter som øre-nese-hals, gynekologiske studier usw.)

Allmenmedisin.PNG
Foreleser anbefaler denne boka (siste utgave 2013) og avklarer at hun har medvirket i den. Det kommer neppe et nytt oppslag i løpet av H18s studietid.

Fastlegekrisen
Når H18 er ferdigutdannede, er nok krisen løst. Bekymringene går ut på to omstendigheter:

  • Fastleger har for mange arbeidsoppgaver
    “Bøtta er full”
  • Det er vanskelig å rekruttere fastleger
    Mange som ønsker å bli fastleger vender ryggen til, bl.a. fordi det er kostbart og risikofylt å åpne eget kontor.

Hovedprinsippet ved fastlegeordningen er at hver pasient skal få kjennskap til og kunne velge en egen “fast lege” Hver fastlege har pasientlister som består av i overkant 1100 pasienter. I Cuba er det ~500, i England 2000+. Land som Sverige og Tyskland har ikke fastlegeordning. Forleser mener at det bare er fordeler ved fastlegeordningen. Det er mulig at systemet kan fungere dårlig i småsteder hvor f.eks. alle fastlegene har fulle lister. Om du ikke kommer overens med fastlegen din, er det da vanskelig å få byttet. Dette har foreleser imidlertid aldri opplevd i Oslo, da tilbudet er mye større i storbyer.

Tall fra august 2018 viser at det er 4732 lisenserte fastleger i Norge, hvorav 42% er kvinner. Gjennomsnittsalderen for kvinnelige fastleger er lavere fordi kvinnelige fastleger ennå er en relativt ny praksis. Det har ikke gått så lang tid siden nesten alle leger var menn. ~38% av fastleger har studert i utlandet, noe som samsvarer med at ~50% av medisinstudenter i dag gjør det samme.

En tidligere student skrev en oppgave hvor hun lurte på hva pasienter egentlig kom til konsultasjon for. Hypotesen (utformet i samarbeid med foreleser), var at pasientene kom med alt mulig og sjeldent for bare ett problem. Hun satt og hørte på 200 konsultasjoner og kom fram til at pasienter kom i snitt med ~3.3 saker. Det høyeste antallet kom fra en eldre kvinne, 16. Det var ingen andre observasjoner mellom 8-16. I 26% av konsultasjonene ble det tatt opp en eller annen form for psykisk problemstilling. Det kan tenkes at pasienten kommer med både fotsopp og angst. Fastlegen er den eneste helseinstansen hvor dette er mulig og aksepterbart. Det kan ikke tenkes å dra til en hjertespesialist for å ta opp en langvarig depresjon. Hos fastlegen definerer pasienten selv hva konsultasjonen skal handle om.

Artig historie fra en tidligere lege
Foreleser intervjuet tidligere en lege som hadde jobbet på Grønland hele sitt liv. Han var en av de få som fikk mulighet til å lese sin egen nekrolog, da redaksjonen i “Tidsskriftet” feilaktig trodde han hadde gått bort.

På medisinstudiet møter vi mest pasienter på universitetssykehus. Da er det viktig å ha “White’s kube” (over), en figur som illustrerer en typisk pasientfordeling, i tankene. I figuren viser det seg da at bare 1/1000 pasienter havner på universitetssykehus (da undersøkelsen ble gjort). Altså: ikke vær alt for bekymret om du møter en pasient på din alder med hjernesvulst. Det skal mye til for å bli innlagt på universitetssykehus. Ikke fall offer for overlevelsesbiaset.

I Tromsø er studenter mer på lokale sykehus.

Medisinstudenter velger spesialitet selv. Det finnes imidlertid visse tiltak for å forhindre at f.eks. alle studentene velger samme spesialitet (vil selvsagt ikke skje i praksis). Foreleser mener selv at det er viktig å utdanne legene samfunnet trenger.

Hvordan ta vare på fastlegeordningen

  • Kortere lister?
    Da må det også rekrutteres flere fastleger
  • På vestlandet har de satt i gang et program med 14 deltakere hvor alle blir satt i arbeid som fastlege med ferdig kontor, utstyr, og ansatte. Det var 70 søkere på plassene, så det virker ikke som om rekrutteringsproblemet er grunnet i at fastlegeyrket er uattraktivt.
    Kan dette bli en nasjonal ordning?

Foreleser: Mette Brekke

Ressurser
Presentasjon