medisinjan

Celler og vev I

Hvorfor har celler egne organeller?
Fordi mange av prosessene vi er avhengige av er 1) tilstrekkelig avanserte og 2) tilstrekkelig volatile (frie radikaler) til at det er nødvendig.

Noen prokariote celler (e.g. bakterier) klarer seg bra uten f.eks. nukleus, men de er samtidig også en del enklere. Prokarios kommer av gresk og betyr “før kjernen”

Blant cellens organeller finner vi

Mitokondrie
Lager ATP
Lysosomer
Cellens søppelkvern. Bryter ned organeller og annet. De har enzymer som katalyserer hydrolyse av organiske molekyler, dvs. de bruker vann for å spalte to molekyler (“motsatte” av kondensasjonsreaksjon).
ER (endoplasmatisk retikulum)
“Ansvarlig” for transport av proteiner i cellen (f.eks. markerer proteiner som skal pakkes i vesikler usw.).
Golgiapparatet
“Ansvarlig” for å modifisere makromolekyler som proteiner.

Hvordan holder vi celler fra hverandre?
Organellene har cellemembraner laget av lipider (e.g. fosforlipid) som ikke er lett vannløselige. Cytosolen, væsken i cellen, består for det meste av vann og salter, og trenger derfor ikke lett gjennom membranene.
Yttersidene av membranen er hydrofil, mens midten er hydrofob. Dette er fordi membranen for det meste består av fosfoglyserider med en lang hydrofob hale i den ene enden og hydrofile fosfatgrupper i den andre.

Hvordan kommer proteiner gjennom cellemembranen?
I cellen har vi vesikler som i grunn er cellemembraner. Proteinet snører seg inn i vesiklen som kan smelte sammen med cellemembraner og føre proteiner ut og inn. Denne prosessen kalles eksocytose. I tillegg til vesiklene finnes det spesialiserte kanaler i membranene for ioner. F.eks. finnes det egne kanaler for kalium, kalsium, natrium osv. Cellen kan selv balansere gradienten. Transportørproteiner kan i tillegg flytte ioner mot konsentrasjonsgradienten (tenk ATP-syntese, H+ gradient). Vi har også mange proteiner som sitter fast i membranen (en viktig del av struktur og funksjon).

I presentasjonen ser vi tre bilder med forskjellige celler:

Beinmargceller
Har i utgangspunktet ikke cellekjerne, men har hatt det. Vi ser på bildet at cellene har ulik form på cellekjernen, noe som forteller oss om tilstandene i lokalmiljøet.
Oocytt, eggcelle
Oocytten er den store cellen i midten. Eggcellen er mye større enn de små støttecellene med røde cellekjerner rundt.
Magesekkceller
De produserer saltsyre sånn at vi får veldig lav pH i magen sånn at vi kan drepe bakterier og sånn at vi kan bryte ned mat og sånn.

Cellene er forskjellige fordi de uttrykker forskjellige gener. Hva er det som gjør at visse gener skrus av og på (genregulering)? Det skal vi lære om senere.

Kondensert og ekstendert kromatin danner prikker som vi av og til ser i cellekjernen. Vi ser og i noen celler en nukleolus, liten kjerne, som handler om hvordan cellen bygger opp ribosomer. En høy grad av proteinsyntese har tydelig grad av nukleolus.

Lysmikroskopet har en begrensning på rundt 200 nm. For å se flere detaljer må vi bruke et elektronmikroskop. De minste cellene er rundt 10 mikrometre.

Analyse av et bilde i presentasjonen
I midten har vi cellekjernen. Vi ser flekker som tyder på kondensert og ekstendert kromatin. Det er ingen tydelig nukleolus som kan tyde på liten grad av proteinsyntese. De små mørke prikkene kan være vesikler som lagrer proteiner og andre molekyler (f.eks. adrenalin). Vi kan se mitokondrier, men de er ikke så tydelige. De lange, brede, flate strukturene er ER og ser ut som en fjellside hvor bønder planter te.

Endocytose er opptak av stoffer inn i cellen. Cellen kan flytte på plasmamembranen og på denne måten svelge bakterier. Lysosomene i cellen begynner da å bryte dem ned.

Fagocyterende celle
Makrofagen er viktig i fagocytosen. Navnet kommer av gresk og betyr storspiser. De har “hvite” hulrom inni seg hvor det de har svelget ender opp. I bildet ser vi en bakterie som har blitt omsluttet av plasmamembranen. Det kommer et fagosom og lysosom som bryter det ned. Cellekjernen i bildet er delt fordi vi har skåret gjennom cellen for å ta det.

Foreleser: Erik Dissen

Ressurser
Temaside

Ulikheter i helse

For det meste dårlig tolkning av andres notater og presentasjon.

Helsevariasjon er ikke det samme som sosial ulikhet i helse. Mennesker har forskjellig anlegg. De får forskjellige sykdommer og dør forskjellig. Dette er naturlig. Sosial ulikhet handler mer om et uoppnådd helsepotensiale. De riktige behandlingene er der, men får ikke nyttes.
Røyking er en enorm årsak til sykdom og er ofte sosialt betinget.
Forekomst av hjerte- og karsykdommer er redusert med 25-50%, men fører dette til større sosiale ulikheter i helse?
Det kan tenkes at sosiale ulikheter i helse har andre forklaringer. For eksempel kan forskjellene rett og slett skyldes målefeil, eller om forholdene egentlig har omvendt kausalitet, dvs. at det er dårlig helse som fører til sosiale forskjeller og ikke omvendt.

Vi har en gruppeoppgave til torsdag 06.09.

Forelesere: Bjørgulf Claussen, Øyvind Næss

Ressurser
Presentasjon
Gruppeoppgave

Gruppeøvelser i statistikk

Oppgave 3
En (europeisk) rulett har 37 felter, som er nummerert 0 og 1 til 36. Feltet 0 har fargen grønn, 18 er røde og 18 er sorte. For mer informasjon, se http://no.wikipedia.org/wiki/Rulett. Croupieren (spillelederen) spinner hjulet og ruller en liten ball langs hjulet i motsatt retning. Hjulet er balansert slik at det er like sannsynlig å lande på alle feltene. Spillerne kan spille på alle kombinasjoner av tall og farger.

1. Hva er sannsynlighetene for å falle i hvert av feltene?
1/37

2. En spiller som spiller på rødt, vinner hvis ballen lander på et rødt felt. Hva er sannsynligheten for dette?
18/37

3. Spillekasinoet har bestemt at dersom kulene lander på feltet 0 (”huset vinner”), går innsatsen til spillerne til spillekasinoet. Hva er sannsynligheten for at spillekasinoet skal få innsatsen til en spiller?
1/37 P for at kulen lander på 0
19/37 for å tape gitt at sats på 0 ikke er mulig

4. Du går i spillekasinoet en kveld og bestemmer deg for å spille 20 ganger. Hver gang satser du 1000 kroner og hele tiden satser du på rødt. Hver gang kulen lander på sort eller på 0, går pengene dine til spillekasinoet, og hver gang det blir rødt, får du igjen det dobbelte av det du satset. Kan du forvente å vinne på dette spillet? Hvis ikke, hvor mye vil du i så fall måtte forvente å tape?
E(r) = 18/37 * 20 = 9.73
E(ir) = 19/37 * 20 = 10.27

Vi ser at andelen spill vi kan forvente å vinne blir mindre etterhvert som vi spiller flere spill. Om vi spiller 20 ganger kan vi forvente å vinne ~48.65% av gangene, altså 9.73 eller ~10 spill. Likeså forventer vi å tape ~51.35% av gangene, altså 10.27 eller ~ 10 spill. Ettersom vi bare kan spille “hele spill”, kan vi si at vi forventer å gå i null, men at sannsynligheten for at vi taper er større enn at vi vinner.

5. En annen spiller har observert at det har kommet rødt seks ganger etter hverandre. Han synes dette er mistenkelig og konkluderer med at ”rødt er i skuddet”, og vil fra da av satse bare på rødt. Hvis spillet er «rettferdig» i den forstand at sannsynligheten er som vi antok i pkt. 2, hva er da sannsynligheten for at kulen skal falle på rødt 6 ganger etter hverandre?
P(6rød) = (18/37)^6 ~= 0.013 = 1.3%

6. Spilleren mener at sannsynligheten for å falle på rødt kanskje kan være så høy som 0.6, siden kulen faller så ofte på rødt. Hva er sannsynligheten for at det skal komme rødt seks ganger hvis sannsynligheten er 0.6?
P(6rød) = (0.6)^6 ~= 0.047 = 4.7%

7. Spilleren vil gå til spillelederen og si at spillet ikke er rettferdig. Hva vil du si til denne spilleren? For å begrunne svaret ditt kan du tenke deg at spillelederen i løpet av en kveld rekker å spille 1000 sekvenser à 6 spill. Hvor mange av disse sekvensene kan vi forvente vil gi 6 røde på rad, når spillet er «rettferdig»?
P(6rød) ~= 0.013.
E(x) = 0.013*1000 = 13 sekvenser

Oppgave 4
En meteorolog som er ansatt på Værnes har fått gjentatte klager fordi han ikke klarer å treffe med værmeldingene sine. For å vurdere kvaliteten på det utførte arbeidet har sjefen hans laget en tabell med observerte frekvenser for hva meteorologen meldte og det det været som faktisk ble observert.

Bruk sannsynlighetsregnereglene vi har lært til å svare på følgende spørsmål:

1. Hva er sannsynligheten for sol?
Addisjonsregelen.
P(S) = 0.3 + 0.05 + 0.05 = 0.4 = 40%

2. Hva er sannsynligheten for at meteorologen tar feil?
Komplementsetningen.
P(F) = P(iR) = 1 – P(R) = 1 – (0.3+0.2+0.2) = 1 – (0.7) = 0.3 = 30%

3. Hva er sannsynligheten for at for det kommer regn når meteorologen sier det blir sol?
P(R|OS) = 0.1 / 0.44 ~= 0.23 = 23%

Oppgave 5
Vi er interessert i å se på sammenhengen mellom en test og en sykdom for å undersøke testens evne til å skille mellom syke og friske. Vi ser på et utvalg av 50.000 personer som har blitt testet for en bestemt sykdom. Av disse har 100 sykdommen. Av de 100 som har sykdommen er det 95 som får positivt testresultat. Av de som er friske er det 48902 personer som får negativt testresultat.

1. Sett opp en tabell som viser antall syke/friske med positiv/negativ test.

2. Hva er sannsynligheten i dette utvalget for å ha sykdommen?
Prevalens = 100 / 50000 = 1/500 = 0.002 = 0.2%

3. Hva er testens sensitivitet og spesifisitet, og hva betyr dette i ord?
Sensitivitet = P(P|S) = 95 / 100 = 95%
Spesifisitet = P(N|F) = 48902 / 49900 = 98%
*Har stått feil her tidligere (50000)

4. Hva er den positive prediktive verdi av testen? Hva betyr dette i ord, og hva betyr dette for testens praktiske verdi?
PPV = P(S|P) = 95 / 1093 ~= 0.087 = 8.7%
Når bare 8.7% av de positive utslagene er riktige er det nok ikke lurt å bruke testen som veiledende for pasientbehandling.

5. Finn også hva negativ prediktiv verdi av testen er.
NPV = P(F|N) = 48902 / 48907 ~= 0.999 = 99.9%
Ettersom PPV er lav, men NPV høy, er det rimelig å anta at testens styrke ligger i å minske utvalget ved å kjemme bort de som i allefall ikke er syke, altså de friske. Når det er gjort kan vi gjøre en annen diagnostisk test med høyere PPV, men kanskje lavere NPV.

6. Sett også opp positiv prediktiv verdi og negativ prediktiv verdi ved hjelp av Bayes regel.
PPV
P(S) = Prevalens = 0.002
P(P) = 1093 / 50000 ~= 0.022
P(P|S) = Sensitivitet ~= 0.95
P(S|P) = (P(S) / P(P)) * P(P|S) = (0.002 / 0.024) * 0.95 ~= 0.086 = 8.6%

NPV
P(F) = 49900 / 50000 = 0.998
P(N) = 48907 / 50000 ~= 0.978
P(N|F) = Spesifisitet ~= 0.978
P(F|N) = (P(F) / P(N)) * P(N|F) = (0.998 / 0.978) * 0.978 = 0.998 = 99.8%

7. Hvis vi i stedet tester utsatte risikogrupper, øker sannsynligheten for sykdommen til 5%. Testens sensitivitet og spesifisitet er den samme som du fant i pkt. 3 over. Hva skjer med positiv prediktiv verdi hvis vi ser på 50.000 personer med utsatt risiko for sykdommen?
PPV øker.

Vi ser på en annen type test, der sannsynligheten for å ha sykdommen i utsatte land er 10%. Sannsynligheten for at testen er positiv når man er smittet av sykdommen er 0.999 og sannsynligheten for at testen er negativ når man ikke er smittet er 0.99.

8. Hva er testens sensitivitet og spesifisitet?
Sensitivitet = P(P|S) = 0.999
Spesifisitet = P(N|F) = 0.99

9. Hva blir positiv prediktiv verdi? Bruk Bayes regel.
P(S) = Prevalens = 10%
PPV = Sensitivitet * Prevalens / (Sensitivitet * Prevalens + (1 – Spesifisitet) * (1 – Prevalens)) = 0.999 * 0.1 / (0.999 * 0.1 + (1 – 0.99) * (1 – 0.1)) ~= 0.92 = 92%

10. På verdensbasis er sannsynligheten for å ha sykdommen 1%. Hvis testens sensitivitet og spesifisitet er den samme, hva blir da positiv prediktiv verdi?
P(S) = 1%
PPV = Sensitivitet * Prevalens / (Sensitivitet * Prevalens + (1 – Spesifisitet) * (1 – Prevalens)) = 0.999 * 0.01 / (0.999 * 0.01 + (1 – 0.99) * (1 – 0.01)) ~= 0.50 = 50%

11. Ser du en sammenheng mellom prevalensen av sykdommen og positiv prediktiv verdi?
Ja.
ref

Foreleser: Morten Valberg

Ressurser
Oppgaver

EXPHIL III. ARISTOTELES

Den mest grunnleggende formen for vitenskaplig kunnskap mente Aristoteles var “metafysikken” hvis oppgave er å avdekke de første årsakene og prinsippene. Om vi forstår prinsippene kan vi også forstå det som følger. Jo mer grunnleggende kunnskapen vi har er, jo mer kan vi utlede (basisforskning).

Metafysikk kommer av gresk og betyr “etter fysikken” Navnet kommer av at verket vi kjenner som “Metafysikken” i grunn er et kompendium av notater Aristoteles brukte for å holde foredrag og kurs. Først var det et kurs i fysikk og deretter i “metafysikk”, altså det som kommer etter fysikken. For Aristoteles var fysikken hele naturvitenskapen. Han regnet f.eks. biologien som en del av fysikken.

Et sentralt prinsipp ved naturen, mente Aristoteles var prinsippet om forandring. For at noe skal regnes som en forandring må det være en ting og en egenskap. Forandring er at en ting bytter egenskap(er). Et eple er først hardt og surt, deretter rødt og søtt. Aristoteles var svært opptatt av skillet mellom forandringsprosessene til levende og livløse ting. Han ville beskrive levende vesener.

Hvert fysisk element består av fire grunnelementer:

Ild
Luft
Vann
Jord

Hva karakteriserer forandringsprosessen hos levende vesener?
Hvorfor faller steinen ned? Fordi den hovedsakelig består av tunge jordelementer som faller mot jorda. Hvorfor vokser et barn? Det er mulig å svare med å si at barnet består av en bestemt kombinasjon av grunnelementer, men hva svarer det på? Selv med de over hundre grunnelementene vi har funnet i dag, kan vi ikke forklare hvorfor et barn vokser ved å f.eks. si at et menneske består av 70% vann (H2O).

Aristoteles introduserer derfor to nye begreper:

Form
Mål

For at noe skal vokse må det kunne ta opp næring. For å kunne ta opp næring må det ha organer. Organene må kunne fordøye næringen (stoffskiftet). Stoffskiftet er en ubevisst handling som kroppen selv utfører. Aristoteles mente videre at det først er hos den voksne at vi kan se hva det vil si å være et menneske. Det nyfødte barnet er av samme art, men ikke samme vesen. Menneskeformen utvikler seg i løpet av 18 år. Dette kaller Aristoteles menneskets selvrealisering.

Aristoteles’ fire begreper:

Stoff
Hvilke fire elementer noe består av.
Hvilke organer (og funksjoner) et levende vesen har.
Virkeårsak (ytre, indre / aktiv, passiv)
Hva utløste forandringen?
Det meste levende organismer gjør aktiveres (og opprettholdes) av organismen selv.
Ytre (påvirkninger utenifra): En stein blir dyttet ned en klippe av en geit.
Indre (egen aktivitet, ligger i organene): Et barn vokser opp og aktualiserer sitt menneskelige potensiale, stoffskiftet.
Form
Formen er barnets indre menneskelige potensiale. Hva karakteriserer en fullt utvokst organisme?
Mål
Forandringens mål. Barnets mål er å realisere det menneskelige potensiale i seg selv. Denne prosessen kan bli avbrutt ved f.eks. at barnet dør eller blir skadet tidlig.

Aristoteles om sjelen (livet), De Anima
Ordet sjel er på gresk sterkt tilknyttet ordet for liv. At noe er levende vil si at det er besjelet. I følge Aristoteles er sjeler delt inn i tre nivåer: plante, dyr, mennneske. Sjelen er organismens virkelighet, som igjen er delt inn i to kategorier: tilstand og virksomhet. En organismes tilstand er organismens evne, f.eks. at du kan snakke engelsk. Virksomheten er aktiviteten, f.eks. at du nå snakker engelsk.

Levende vesen = sjel / legeme
Sjel / Legeme = Form / Stoff = Evne / Organ

Sjelen beskriver hva organismen kan gjøre gjennom legemet som aktualiserer ønsket. Øksens kropp sier f.eks. ingenting om dens funksjon (eller jo, egentlig, om man har litt kløkt). Det at øksen er et hoggeredskap er da “sjelen” Forholdet mellom form og stoff, evne og organ, er av samme natur. En vanlig misforståelse er å se på sjelen som en isolert del av menneskekroppen. Sjel og legeme er to sider av samme sak.

Nikomakisk etikk
Hva er et godt liv? Mennesket er foruten et epistemisk vesen, et praktisk et. Vi utfører handlinger og bevegelser ut av fornuft. Handlinger henger sammen i pakker / komplekser. Det å “hente pizzaen” innebærer ikke bare sluttresultatet, men f.eks. at du først står opp, åpner døren til leiligheten, går ned trappene usw. Ethvert menneske får selv bestemme hva slags liv de vil føre (men er det alltid slik?). Aristoteles undersøker først om et godt liv er søken etter lykke, eller tilfredstillelsen av begjær (hedonisme?). Han mener at det ikke alltid er slik at den som tilfredstiller begjæret sitt lever et godt liv. En som nyter å drepe småbarn og gjør / får gjøre dette lever (ifg. Aristoteles) ikke et godt liv (kanskje et subjektivt godt et). Han begynner deretter å diskutere ære som et tilleggskriterie for et godt liv. En som har ære nyter respekt og anerkjennelse av andre. De er verdsatt fordi de har visse egenskaper andre respekterer. For å kunne nyte ære må man imidlertid begrense begjæret (ha riktig begjær). Aristoteles konkluderer med at det er mulig å nyte både ære og lykke, men da forutsettes det at man er dydig. Med et godt menneskeliv kan det sies at individet klarer å leve på en fornuftsbasert måte. De som er dyktige i noe har dyd. Den som er modig klarer å mestre frykten og er derfor dydig. Med mestring av frykt menes ikke dumdristighet. Alle blir redde, men den som klarer å overvinne frykten når det kreves av dem er modig.

Foreleser: Øyvind Rabbås

Tbl – Kontaktetablering aud

20 (egt 17) vaner bare gode leger har:

Kontakt med barn
Unge barn har ofte med foreldrene på konsultasjon, noe som gjør situasjonen til en helt annen utfordring. En treåring klarer ikke helt å redegjøre for seg selv. Legen må forholde seg til både voksne og unge samtidig.

Det legen i videosnutten gjorde bra

Hadde med leke
Anerkjente barnets autonomi
Forsøkte å senke seg til barnets nivå
Snakker direkte til barnet
Forberedelse, forklarer hva som skal skje
Respekterer barnets grenser
Trygget mor
Bruker navn

Det legen ikke gjorde fullt så bra

Brukte negativt forsterkende ord
Ikke på barnets nivå med en gang (han står i begynnelsen)
Har mykt toneleie helt i begynnelsen, men resten ganske skarpt
Lite ikke-verbal kommunikasjon (eller NON-verbal)
Ingen introduksjon (avklare roller usw.)
Litt streng
Overkjøring av barnet (maste litt mot slutten)
Ikke tilpasset barnets modenhet (forsøker å lokke barnet med god utsikt?)

Hvordan overbevise motvillige barn

Gi dem belønning (f.eks. godteri)
Gi dem bamse
Alminneliggjør situasjonen
Uskadeliggjør deg selv og fjern kommunikasjonsbarrierene (f.eks. senke til samme nivå / høyde).
Forenkle språket, vær tålmodig

Kommunikasjon med syke barn
Barnets språk er lek. Ikke-verbal kommunikasjon er viktigere.

Hvordan folk forholder seg til kroppen sin følger alderen. Ved førskolealder er de vanligvis svært opptatt av kropp: kroppens funksjoner, kjønnsforskjeller usw. De pleier å ha en del misoppfatninger om kroppen. Når barn tegner seg selv, tegner de f.eks. bare et hode med armer og ben (kanskje bare fordi de er dårlige til å tegne?).

Konsekvensene av dette er at barna er svært opptatt av å beskytte seg selv. De føler seg truet av faktorer som kan skade dem og er redd for f.eks. stikk, sår usw. Det er ofte vanskelig for dem å beskrive / lokalisere symptomer. Mange av beskrivelsene blir knyttet til magen. Ikke bruk ord og uttrykk som inneholder “stikk” eller noe lignende.

6-18 år
Det er i denne alderen at folk begynner å føle på verdens urettferdigheter (hvorfor ble jeg født med diabetes?). De begynner å få et realistisk forhold til kropp og dens proporsjoner.

Tips til introduksjon

Hils på bamsen først, snakk med bamsen
Snakk med barnet før foreldrene
Bøy knærne
Spør hva barnet heter og husk det
Vær rolig, vennlig, og avslappet
Snakk direkte til barnet, ikke over det (ikke snakk om barnet med foreldrene)
Skap tillit og trygghet (hos både barn og foreldre)

Klinisk

La trygghetspersoner hjelpe dem med f.eks. å ta av klærne
La barn sitte på fang
Fortell om utstyret først og forklar f.eks. på bamsen eller foreldrene
Om barnet skal berøres, varm hendene.
Pass på å ha et varmt stetoskop
Start trygt, ikke start med det mest truende.
Ros barnet
Skuldre er tryggeste kroppsdel

Video med ungdom som ville ha prevensjonspille
Det legen ikke gjorde så bra:

Han insisterte på at hun måtte snakke med foreldrene hennes
Hun var åpenbart ikke interessert
Det virket som om han reagerte på at hun hadde gjort noe galt
Kroppsspråket hans tydet på at han hadde fått sjokk
Legen ble oppfattet som ganske autoritær og brukte ofte sterke uttrykk som “vi må”
Det virket ikke som om han tok pasientens bekymringer på alvor
Selv om legen ikke forsøkte på det, gjorde han klart en moral bedømmelse
Du er for ung, du burde ikke, du har gjort noe galt
Væremåten hans reflekterte ikke pasientens alder
Etter at det ble nevnt at pasienten ville ha prevensjonspiller sluttet legen å innhente flere opplysninger og antok mye på egenhånd
Hva trenger hun pillene til?
Han blir for autonom og følelsesløs

Hva som fungerte

Legen holdt øyekontakt
Han lot merke til at pasienten var nervøs og spurte om det var noe annet
Han tok henne på alvor i begynnelsen
Han respekterte taushetsplikten
Tips: ikke start med konsultasjonen i venteværelset, for da hører andre
Han forsøkte å formidle alvorligheten ved medisinen
Det er ikke bare bare for fastlegen å skrive resept

Fire gode metoder:

Gi ros
Vis profesjonalitet
Respekter taushetsplikten
Nullstille og beklage om konsultasjonen startet på feil fot
Er det noe jeg gjorde i stad som stresser deg?

Leger har ikke formell meldeplikt dersom de mistenker at det er mindreårige som har samleie med eldre.

Alderstypiske trekk:
10-13: Kropp
14-16: Attraktivitet
17-21: Identitet

Oppsummering
1. Ikke vær dømmende / vær forståelsesfull
2. Tilpass oppførselen din til pasienten
3. Ikke vær redd for å beklage

Forelesere: Trond H Diseth, Ole Rikard Haavet, Hanne Cathrine Lie

Ressurser
Presentasjon
BIO-modellen for studenter

Binomisk fordeling

Hovedsakelig en presentasjon med utdypning.

Eksempler på begivenheter som kan være ikke-uavhengige:

Gjentatte observasjoner av samme subjekt
Slektskap mellom individer (genetisk predisposisjon)
Smittsomme sykdommer

Binomisk fordeling
For å kunne ta i bruk binomiske fordelinger må vi innfri visse krav:

Begivenhetene må være uavhengige
Begivenhetene må være binære (to utfall)
Sannsynlighetene for utfallene må være statiske

Hvor mange vil vi forvente?
E(X) – forventning til X
n – totalmengden
P – sannsynlighet for X

E(X) = n*P

Standardavvik
SD(X) – Standard deviation of X (Standardavviket til X)
n – totalmengden
p – sannsynlighet for X

Mer om dette

Foreleser: Magne Thoresen

Ressurser
Presentasjon

Bayes lov

Bayes lov er typisk den regneregelen som blir gitt mest på eksamen. Ikke tolk det som at de andre formlene overhodet ikke kan gis. Vi bruker Bayes formel bl.a. når vi skal beregne usikkerhet i diagnostiske tester (HIV, mammografi, HCG (graviditetstest).

Sensitivitet
Sannsynligheten for at en test slår positivt (P) gitt at personen er syk (S). Med andre ord, sannsynligheten for at testen gir et positiv utslag når du er syk.

Spesifisitet
Sannsynligheten for at en test slår negativt (iP) gitt at personen er frisk (iS). Med andre ord, sannsynligheten for at testen gir et negativt utslag når du er frisk.

Positiv prediktiv verdi
Sannsynligheten for at en person er syk (S) gitt et positivt utslag (P). Med andre ord, sannsynligheten for at du faktisk er syk dersom testen har gitt et positivt uslag.

Negativ prediktiv verdi
Sannsynligheten for at en person er frisk (iS) gitt et negativt utslag (iP). Med andre ord, sannsynligheten for at du faktisk er frisk dersom testen har gitt et negativt utslag.

Denne bør være høy. Dersom en stor del av de negative utslagene er feil kan vi oppleve å ende opp med grupper som er syke, men som tror de er friske (og systemet). Dette er farlig bl.a. fordi de da fortsetter ubehandlet (dårlig for dem selv) og eventuelt fører smitten videre til andre (dårlig for samfunnet).

Prediktive verdier er avhengig av prevalensen til diagnosen. Ved lav prevalens går PPV ned. Det vil si at sannsynligheten for at en positiv test faktisk viser riktig blir mindre. En lav PPV er spesielt aktuelt ved masseundersøkelser. Vi kan ende opp med at de fleste av personene med positiv prøve faktisk er friske! Derfor er det viktig med høy spesifisitet, da i allefall de negative utslagene vil være å stole på.

Forklaring på forhold mellom sensitivitet og spesifisitet, og PPV og NPV.
Anta teoretisk sensitivitet = 0.9.
Anta teoretisk spesifisitet = 0.9.

Sensitivitet sier at medisinen har en 90% sjanse for å riktig si at du er syk, men også 10% sjanse for å si at du er feilaktig frisk (syk person er frisk). Spesifisitet sier at medisinen har en 90% sjanse for å riktig si at du er frisk, men også 10% sjanse for at du er feilaktig syk (frisk person er syk). Det er en grunn til at det heter sykdom, så det vil i nesten alle tilfeller være mange flere som er friske. Dersom spesifisiteten ikke er høy nok, vil de 10% som får et feilaktig positivt utslag på at de er syke være flere enn de 90% som får et riktig et. Med andre ord, vil antall feilaktig positive utslag være større enn antall riktig positive utslag, dvs. at antallet friske vil være større enn faktisk syke blant de med positive utslag. 10% av 1000 er 100, mens 90% av 10 er 9. PPV = 9/109 ~= 0.083 = 8.3%. Så av de som får positivt utslag er bare 8.3% faktisk syke.

Det er derfor vi sier at prediktive verdier er avhengig av prevalens. Dersom vi øker antall syke i testutvalget, dvs. at 90% er 1000, vil vi få en høyere PPV. Dette går imidlertid på bekostning av en lavere NPV dersom sensitiviteten forblir den samme. Flere syke, men samme sensitivitet vil si at vi får flere faktisk syke, men også flere feilaktig friske. Antall feilaktig friske er en faktor i NPV, mens antall faktisk syke er en faktor i PPV.

Mange diagnostiske tester baserer seg på en grenseverdi som bestemmer definisjonen på friske og syke. Dersom grenseverdien blir lagt til 0, vil i praksis ALLE bli diagnostisert som syke (alle under 0 er friske, alle over 0 er syke). Alle som er syke vil få et positivt utslag, dvs. at sensitiviteten er 100%. På den andre siden vil ingen få et utslag som er negativt, og spesifisiteten derfor 0%. Det vil være balansegang mellom høy spesifisitet og høy sensitivitet. Hva som er viktigst / hvilke verdier som er fornuftige avhenger av situasjonen.

Det er en del regneeksempler i presentasjonen.

Foreleser: Magne Thoresen

Ressurser
Presentasjon

Morgendagens helseutfordringer

I hovedsak en presentasjon og små godbiter.

Godbitene

Kvinner lever lengre og går litt oftere til legen.
Helsesystemet i Norge er fragmentert og bygget opp for å behandle én diagnose.
Behandlere har blitt utrolig spesialiserte.
Vi kan ha en kreftspesialist med en underspesialisering i magekreft. Utfordringen er når pasienter har flere diagnoser samtidig. Det er derfor tverrfaglige lag er så viktige.
Retningslinjer går ofte ut ifra at pasienten bare skal behandles for én diagnose.
For eksempel finner vi standardprosedyrer for å behandle hjerteinfarkt, men som ikke tar hensyn til om pasienten kan ha nyresvikt. Det er ikke nødvendigvis at den normale behandlingen passer i hvert tilfelle. Pasienten kan oppleve å bli sendt rundt til forskjellige spesialister og ende med medisiner fra hver av dem som kanskje ikke passer sammen. Fastleger tør ofte ikke å ta vekk medisiner fordi de ikke er spesialister (de føler ikke de har tilstrekkelig faglig autoritet).
Hvor går grensen på å behandle ting?
99-åringen med trang hjerteklaff. Operasjonen koster kr. 300 000. Når er man ved slutten av livet? Foreleser hadde en tante som ble 106 år. Hun var klar i hodet, men forstod at hun begynte å bli veldig gammel. “Når skal jeg dø, da?”
Vi anslår en dobling av demensdiagnoser de neste tiårene.
Blodtrykksmedisiner kan motvirke demens. Det er visse kilder som tyder til at kampen mot demens allerede starter i middelalderen.
En studie viser at 15 minutter fysisk aktivitet hver dag (som er tilstrekkelig til å endre litt på hjertefrekvensen) hjelper på dødeligheten.
En genetisk risikofaktor for Alzheimer’s er om pasienten er homozygot for genotypen APOE4. Da har de en 8-12 ganger høyere risiko for å utvikle demens. Dersom man imidlertid har APOE2, virker det beskyttende.
Vi har medikamenter som kan forsinke og flate ut kurven for demens, men pasienter dør av demens til slutt. I mange tilfeller skjer det bare en parallellforskyvning av forløpsgrafen. Det finnes ingen behandling som kan helbrede demens (ennå). Alzheimers (den vanligste formen for demens) er en av de dyreste sykdommene i utviklede land.
Global oppvarming flytter på smitteområder, f.eks. ved at malariamyggen trives best i en viss temperatur. Dersom det blir vamere der de til nå har holdt seg mest, vil slagssonen bevege seg dit det er kaldere.
Turister til tropiske områder har en økt risiko for å bli kolonisert av resistente bakterier. 20-60% av asylsøkere er kolonisert av resistente bakterier.
I Norge kan man ennå bruke penicilin mot vanlig lungebetennelse, men i USA er det for mye resistens. Føre var: vi forsøker å korte ned tiden for antibiotikakurer.
Det er urettferdighet dersom det er enkelt å fjerne forskjellene.
I Norge er forekomsten av barseldød 10/100 000 = 1/10 000.

Forelesere: Espen Bjertness, Torgeir Bruun Wyller

Ressurser
Presentasjon

Fastlegens oppgaver

En historie fra Karasjok
Da foreleser var yngre, jobbet hun en periode i Karasjok. Der var det altså i tillegg til henne en turnus og en arbeidende lege. Alle startet samtidig. De lærte da gjennom å jobbe. Foreleser jobber nå i Akersgata. Medisinstudenter i Tromsø får tilbud om å ta to år i Karasjok.

Moral ved historien: du kan slette studentlånet ved å bo og jobbe i Karasjok.

De tre store medisinske fagområdene er

Allmennmedisin
Kirurgiske fag
Indremedisin

(Og andre mindre spesialiteter som øre-nese-hals, gynekologiske studier usw.)

Foreleser anbefaler denne boka (siste utgave 2013) og avklarer at hun har medvirket i den. Det kommer neppe et nytt oppslag i løpet av H18s studietid.

Fastlegekrisen
Når H18 er ferdigutdannede, er nok krisen løst. Bekymringene går ut på to omstendigheter:

Fastleger har for mange arbeidsoppgaver
“Bøtta er full”
Det er vanskelig å rekruttere fastleger
Mange som ønsker å bli fastleger vender ryggen til, bl.a. fordi det er kostbart og risikofylt å åpne eget kontor.

Hovedprinsippet ved fastlegeordningen er at hver pasient skal få kjennskap til og kunne velge en egen “fast lege” Hver fastlege har pasientlister som består av i overkant 1100 pasienter. I Cuba er det ~500, i England 2000+. Land som Sverige og Tyskland har ikke fastlegeordning. Forleser mener at det bare er fordeler ved fastlegeordningen. Det er mulig at systemet kan fungere dårlig i småsteder hvor f.eks. alle fastlegene har fulle lister. Om du ikke kommer overens med fastlegen din, er det da vanskelig å få byttet. Dette har foreleser imidlertid aldri opplevd i Oslo, da tilbudet er mye større i storbyer.

Tall fra august 2018 viser at det er 4732 lisenserte fastleger i Norge, hvorav 42% er kvinner. Gjennomsnittsalderen for kvinnelige fastleger er lavere fordi kvinnelige fastleger ennå er en relativt ny praksis. Det har ikke gått så lang tid siden nesten alle leger var menn. ~38% av fastleger har studert i utlandet, noe som samsvarer med at ~50% av medisinstudenter i dag gjør det samme.

En tidligere student skrev en oppgave hvor hun lurte på hva pasienter egentlig kom til konsultasjon for. Hypotesen (utformet i samarbeid med foreleser), var at pasientene kom med alt mulig og sjeldent for bare ett problem. Hun satt og hørte på 200 konsultasjoner og kom fram til at pasienter kom i snitt med ~3.3 saker. Det høyeste antallet kom fra en eldre kvinne, 16. Det var ingen andre observasjoner mellom 8-16. I 26% av konsultasjonene ble det tatt opp en eller annen form for psykisk problemstilling. Det kan tenkes at pasienten kommer med både fotsopp og angst. Fastlegen er den eneste helseinstansen hvor dette er mulig og aksepterbart. Det kan ikke tenkes å dra til en hjertespesialist for å ta opp en langvarig depresjon. Hos fastlegen definerer pasienten selv hva konsultasjonen skal handle om.

Artig historie fra en tidligere lege
Foreleser intervjuet tidligere en lege som hadde jobbet på Grønland hele sitt liv. Han var en av de få som fikk mulighet til å lese sin egen nekrolog, da redaksjonen i “Tidsskriftet” feilaktig trodde han hadde gått bort.

På medisinstudiet møter vi mest pasienter på universitetssykehus. Da er det viktig å ha “White’s kube” (over), en figur som illustrerer en typisk pasientfordeling, i tankene. I figuren viser det seg da at bare 1/1000 pasienter havner på universitetssykehus (da undersøkelsen ble gjort). Altså: ikke vær alt for bekymret om du møter en pasient på din alder med hjernesvulst. Det skal mye til for å bli innlagt på universitetssykehus. Ikke fall offer for overlevelsesbiaset.

I Tromsø er studenter mer på lokale sykehus.

Medisinstudenter velger spesialitet selv. Det finnes imidlertid visse tiltak for å forhindre at f.eks. alle studentene velger samme spesialitet (vil selvsagt ikke skje i praksis). Foreleser mener selv at det er viktig å utdanne legene samfunnet trenger.

Hvordan ta vare på fastlegeordningen

Kortere lister?
Da må det også rekrutteres flere fastleger
På vestlandet har de satt i gang et program med 14 deltakere hvor alle blir satt i arbeid som fastlege med ferdig kontor, utstyr, og ansatte. Det var 70 søkere på plassene, så det virker ikke som om rekrutteringsproblemet er grunnet i at fastlegeyrket er uattraktivt.
Kan dette bli en nasjonal ordning?

Foreleser: Mette Brekke

Ressurser
Presentasjon

Profesjon, yrkesrolle I & II

I all hovedsak det samme innholdet som i presentasjonen og et par små godbiter.

Godbitene

Hvor kommer de røde og hvite stripene på barberstangen fra? Jo, de første kirurgene var barberere fordi de var flinke med kniv. Det hvite symboliserer skum, det røde blod.
Michelangelo som levde på 1500-tallet klarte å tegne så naturalistisk delvis fordi han pleide å gå rundt og snikobdusere lik. På denne måten fikk han et nærmere kjennskap til hvordan menneskekroppen var bygget opp enn de fleste andre på hans tid. Det viste seg imidlertid at å gå rundt og åpne døde mennesker ikke var særlig populært i en tid som var dominert av en religiøs doktrine som mente at menneskekroppen var hellig og ikke skulle skjendes.
Foreleser mener at den (tilnærmet) fullstendige offentliggjøringen av helsetjenesten er dels i at behandlingskøene nå er så lange. Før kunne en lege på dagtid jobbe for det offentlige og på kveldstid i privatklinikk. Dette ble innskrenket i 1970-årene.
I 2001 ble det innført en enhetlig ledelse for sykehus. Før var det f.eks. en koordinator for sykepleierne og en for legene, men nå er det en for alle. Denne ordningen har både fordeler og ulemper. For tiden er det en bevegelse som “kjemper for å ta tilbake sykehusene for leger”, i at de er misfornøyde med at lederen av et sykehus ikke behøver å være en lege.
Færre og færre fastleger tar doktorgrad.
I studietiden er det overvekt av kvinner, men ikke i arbeidslivet. Hvorfor? Hovedsakelig utenlandske leger som søker jobb i Norge. Med dagens ordning, vil det sannsynligvis tippe over de neste årene (flere kvinnelige leger enn menn).
I tannlegeyrket er det allerede en overvekt av kvinner som bare vil bli større og større. Foreleser anslår at om ti år er det mulig vi ser en fordeling på 60/70-40/30.
Foreleser spår at det om 20 år ikke lenger vil være særlig med selvstendig næringsdrivende tannleger. Markedet beveger seg mot en håndfull store kjeder, dvs. tannleger blir privat ansatt i stedet for å drive selv. Grunnen er fordi det er dyrt å kjøpe utstyr og samle egenkapital til å starte et foretak selv.
Eldre får et tilbud om gratis tannpleie dersom de innfrir kravene. Siden de fleste tannleger er private, må de da (iht dagens ordning) endre til en ny, offentlig, tannlege. Det er ugunstig fordi pasientforholdet med privat tannlege bygget opp i flere tiår blir satt til side i den siste tiden når pasienten trenger det mest.
Forleser: mener kvotering burde reflektere samfunnets oppbygning.
Foreleser: gode karakterer vil ikke nødvendigvis kunne oversettes til gode egenskaper som lege. Foreleser mener det er gunstig å ha intervju ved inntaket, i og med at legeyrket har en stor sosial komponent (og av sikkerhetsmessige vurderinger). Bakside: vanskelig å håndheve, hva med diskriminering hos intervjuer?
Jenter gjør det bedre enn gutter på skolen, karaktermessig.
Legestudenter er en ganske homogen gjeng, ikke bare tradisjonelt, men også med tanke på f.eks. høyskoleforeldre, legeforeldre usw.
Midt i 40-årene, viser enkelte studier at kvinner i snitt jobber fire timer mindre i uka enn sine mannlige kollegier. Er det politisk vilje for å fylle disse timene med flere stillinger?
Foreleser har opplevd å undervise et kull hvor 80% av studentene var kvinner, (hvor er gutta?). Jevn kjønnsfordeling er viktig for gruppedynamikk.
Det er i noen områder litt friksjon mellom yngre og eldre leger. Konflikten har rot i hva begge grupper ser på som en god lege. De eldre har ofte et mer tradisjonelt syn på legeyrket, hvor fokus ofte kan ligge på selvoppofrelse til fordel for pasienter og læren. Den yngre generasjonen er mer opptatt av livskvalitet og ønsker å sette til side mer tid for å tilbringe med f.eks. familie.
Mange leger opplever det som vanskelig å gå inn i administrative stillinger da det tar fokuset vekk fra faget.
Det foregår en konstant sikkerhetsvurdering av alle studentene mens de studerer. Leger får mye ansvar av samfunnet og de med tvilsom moralsk karakter burde sorteres bort.
Den hippokratiske ed
For mye kontroll og høye krav i helsesektoren fører til stress som fører til økt risiko for hjerteproblemer hos de ansatte.
LIS-utdanning: Leger i Spesialisering.
Færre sekretærer og sykepleiere i sykehus på grunn av høye lønninger. Det trengs flere hender, men hender er dyre.
Leger skal ikke slåss. Politi har ansvar for å håndtere pasient dersom det blir akutt uro (f.eks. psykotiske) eller om det er snakk om pasienter med voldelig kriminell bakgrunn.
Politiet har ansvar for å melde dødsfall, men ansvaret for å informere blir ofte gitt videre til prest eller lege.
Det blir mye øvelse på å jobbe i tverrfaglige lag i løpet av studietiden.
Viktig å hvile – ta vare på deg selv sånn at du kan ta vare på andre.
Det er mer stress blant kvinnelige medisinstudenter enn deres mannlige kollegier (blant annet fordi kvinner generelt skårer høyere på nevrotisisme, sårbarhet).
Det er (relativt) “mye” selvmord blant veterinærer.
Villa Sana er et tilbud for hovedsakelig ferdigutdannede leger som trenger hjelp (men også medisinstudenter).
Livstilfredsheten er høyest hos nye studenter. Den synker under studiet, stiger etter studiet, men når aldri den samme høyden som tidligere.
Vær à jour, dvs. ikke heng bak
Bare 18% av kunnskapen du har er umiddelbar tilgjengelig
Leger søker ofte hjelp for sent, eller i allefall senere enn de burde. Skyldes kanskje egen sykdomsangst, profesjonell arroganse usw.

Det er ingen nedre grense for (jevnlig) alkoholinntak som er “greit”, ufarlig.

Venner må man passe og sette god pris på
Det viktigste spørsmålet en behandler kan spørre er: “Hva kan jeg hjelpe deg med i dag?” / “Hva kommer du med i dag?” Legen har begrenset med tid. Essensen er “Hva er hovedproblemet ditt?” Hovedproblemet er da det pasienten synes er viktigst, ikke nødvendigvis din profesjonelle mening. For eksempel kan det komme en pasient som vil bleke tennene sine, men som har store hull lenger bak. Da kan du f.eks. heller spørre om pasienten vil reservere en ny time for å behandle hullene.
Tannleger har en siste praktisk eksamen som er en simulering av en ekte pasientkonsultasjon. Det kommer en ukjent pasient, så bedømmes studenten utifra hvor godt konsultasjonen går (behandlingsplan, myke ferdigheter, usw.).
Les lege- og tannlegelisten for å se hva pasienter klager mest på. Ikke alltid at klagene er godt begrunnet, men en god ressurs for å få en generell følelse av hva pasienter i hvertfall ikke forventer.
Leger / Tannleger må også kunne si nei. Det er viktig å sette og fastholde egne grenser.

Forelesere: Kjetil Strøm, Reidar Tyssen

Ressurser
Presentasjon